慢病管理系統(tǒng)的主要功能之一就是全周期健康數(shù)據(jù)匯總與檢測(cè)。系統(tǒng)可接入智能穿戴產(chǎn)品、醫(yī)院電子病歷及家庭監(jiān)測(cè)儀器，實(shí)時(shí)記錄病人的血壓、血糖、心率等身體指標(biāo)，與此同時(shí)統(tǒng)計(jì)用藥史、就診記錄和生活方式數(shù)據(jù)信息。利用可視化儀表盤，醫(yī)護(hù)人員能準(zhǔn)確把握患者健康的趨勢(shì)，當(dāng)數(shù)據(jù)超出安全范圍時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)激發(fā)預(yù)警，幫助及時(shí)干預(yù)潛在性風(fēng)險(xiǎn)。

其次，系統(tǒng)具有精準(zhǔn)化診療與干預(yù)支持的功能。依托于病人的疾病類型（如高血壓、糖尿病等）與個(gè)體健康數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可以生成個(gè)性化管理方案，包含用藥指導(dǎo)、飲食建議和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。與此同時(shí)，它能幫助醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)制訂隨訪方案，利用自動(dòng)撥號(hào)、短信提醒等形式監(jiān)督患者按時(shí)復(fù)診，并且支持線上問診和處方流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)的持續(xù)性與方便性。

此外，系統(tǒng)重視患者自我管理意識(shí)的賦能。利用移動(dòng)端應(yīng)用，患者可以自主統(tǒng)計(jì)每日健康數(shù)據(jù)信息、查看歷史報(bào)告，并接受系統(tǒng)推送的疾病知識(shí)和健康宣教信息。部分功能也支持家屬實(shí)時(shí)掌握患者數(shù)據(jù)信息，建立家庭監(jiān)督制度。這樣的“醫(yī) - 患 - 家屬”協(xié)同方式，能有效提高病人的依從性，降低慢病急性發(fā)作的幾率。