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江蘇秝林醫(yī)療科技有限公司
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秝林縣域（區(qū)域）慢病管理解決方案是指通過建設縣域（區(qū)域）的慢病健康綜合管理平臺，組織協(xié)調區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源，協(xié)同下級機構聯(lián)動開展對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、慢性腎病等慢病患者的管理。
通過覆蓋轄區(qū)內慢病人群、社區(qū)和醫(yī)聯(lián)體單位，實現(xiàn)慢病信息共享和統(tǒng)一管理。運用日常監(jiān)護、疾病預防、健康教育、信息整合、遠程監(jiān)測、院外康復、隨訪等方式，保持對慢病人群健康全周期的跟蹤與服務，提高區(qū)域內慢病患者的發(fā)現(xiàn)、治療、管理規(guī)范化水平，實現(xiàn)“六病”定期篩查、精準治療、有效恢復、減少復發(fā)，降低死亡率。
政策背景
近年來，國家高度重視慢病的防控和管理，通過發(fā)布一系列慢病防控與管理政策，來提升對慢病人群的管理能力，滿足居民日益增長的醫(yī)療健康服務需求。
在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《關于實施健康中國行動的意見》、《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案》、等多個政策中，均提出對慢性病防治和規(guī)劃方面的要求?！蛾P于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的指導意見》中重點提出，要統(tǒng)籌建立包含區(qū)域慢病管理中心在內的五大臨床服務中心，開展疾病預防、篩查、診治、護理、康復等一體化服務。
區(qū)域多層多級的慢病業(yè)務組織模式
便捷一體化服務，業(yè)務數(shù)據(jù)互聯(lián)互通
平臺功能
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| 患者發(fā)現(xiàn) | 患者檔案 | 信息整合 | ||
| 智能篩選患者入組?；颊呖蛇x擇醫(yī)生團隊簽約，建立穩(wěn)定醫(yī)患關系，提升醫(yī)患溝通滿意度和效率 | 建立完整的患者檔案信息，可通過個案信息和健康畫像，了解患者動態(tài)的慢病檔案 | 平臺自動關聯(lián)HIS、體檢等系統(tǒng)里的患者個人信息和電子病歷，按就診時間軸形成完整健康視圖?；颊咭部芍鲃由蟼鱾€人記錄 | ||
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慢病復診管理 | 健康宣教 | 健康指導&健康處方 | ||
| 利用信息系統(tǒng)和慢病治療規(guī)范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫(yī)院定期復診 | 對不同人群開展線上慢病預防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料 | 醫(yī)生根據(jù)患者個體情況，通過系統(tǒng)下達用藥、飲食、運動心理指導等各種干預措施 | ||
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| 人群分類 | 全程管理 | 業(yè)務協(xié)同 | ||
| 患者分層分級分類進行管理，醫(yī)生可自定義個性化標簽，方便后期篩選 | 圍繞管理目標為患者制定標準化的管理路徑，支持多科室共享患者信息，通過評估、隨訪、宣教、干預、跟蹤、復診等方式管理患者 | 平臺支持遠程門診、遠程會診、遠程聯(lián)合門診、雙向轉診等業(yè)務進行協(xié)同管理 | ||
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| 自我管理 | 數(shù)據(jù)分析監(jiān)管 | |||
| 患者通過患者端口，不斷進行自我管理，提升健康管理意識 | 對慢病數(shù)據(jù)進行分析，通過慢病管理駕駛艙，展示管理情況等數(shù)據(jù) |
產品特點
高度智能化
患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進行任務分配，智能預警模型，提質增效
知識庫豐富
按照國家地方政策、管理指南等專家共識要求，內置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風險評估、
10+診療評估、500+隨訪問卷、20+監(jiān)測方案、2000+宣教方案，同時能夠結合終端需求進行優(yōu)化
一體化設計
系統(tǒng)以“管理一體化、業(yè)務一體化、數(shù)據(jù)一體化、技術一體化、軟硬一體化”作為產品設計整體理念
區(qū)域協(xié)同化
建設區(qū)域（縣域）慢病管理協(xié)同體系，推進區(qū)域（縣域）慢病的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上
下聯(lián)動”的政策
可擴展服務
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慢病并發(fā)癥篩查 設備 | 可穿戴設備 | 物聯(lián)網(wǎng)平臺 | ||
| 通過設備，篩查患者可能存在的并發(fā)癥 | 獲取患者監(jiān)測信息，并納入健康檔案 | 對設備的數(shù)量、位置、綁定人員進行編輯管理，對用戶使用情況實時監(jiān)控 | ||
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| 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院 | 健康課堂 | |||
| 互聯(lián)網(wǎng)+慢病管理，開展在線復診、慢病續(xù)方、處方流轉等服務 | 實現(xiàn)慢病健康教育活動一體化管理，開展各種線上+線下活動 |