醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病管理系統(tǒng)是涵蓋“預(yù)防 - 篩查 - 診斷 - 治療 - 隨訪 - 康復(fù)”全過程的數(shù)字化解決方案，專門為高血壓、糖尿病、慢阻肺等慢病展開的規(guī)范化管理設(shè)計(jì)。系統(tǒng)不僅能達(dá)到患者基礎(chǔ)信息、病史、用藥史、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等重要數(shù)據(jù)的智能化貯存，建立動(dòng)態(tài)跟蹤的全景式健康管理檔案，也支持多個(gè)場(chǎng)景數(shù)據(jù)集成。根據(jù)對(duì)接物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，智能采集院外實(shí)時(shí)個(gè)人數(shù)據(jù)，與此同時(shí)對(duì)接醫(yī)院信息系統(tǒng)及區(qū)域全民健康信息平臺(tái)，打破院內(nèi)外信息孤島，讓醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)了解患者全鏈條健康軌跡，為規(guī)范化管理、風(fēng)險(xiǎn)篩查和并發(fā)癥防控提供有效的數(shù)據(jù)支持。

系統(tǒng)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算模型，能夠融合患者臨床指標(biāo)、生活習(xí)慣、遺傳背景等關(guān)鍵信息，自動(dòng)完成疾病風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估與并發(fā)癥預(yù)警，結(jié)合用藥數(shù)據(jù)與體征變化提示藥物調(diào)整需求，上升早期發(fā)現(xiàn)率。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的患者，系統(tǒng)可智能化生成個(gè)性化干預(yù)方案，與此同時(shí)通過數(shù)據(jù)分析患者依從性，動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，助推血糖、血壓等關(guān)鍵指標(biāo)合格率上升，減少急性并發(fā)癥發(fā)病率。

根據(jù)醫(yī)護(hù)端與患者端的協(xié)作，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”等為一體的慢性病管理創(chuàng)新模式。醫(yī)護(hù)人員可在平臺(tái)上預(yù)置隨訪方案，達(dá)到定時(shí)分批智能化隨訪，隨時(shí)查看患者個(gè)人數(shù)據(jù)與干預(yù)實(shí)施情況，實(shí)施遠(yuǎn)程問診、電子處方開具與藥品配送調(diào)度，大幅度提高運(yùn)營效率?；颊邉t可以便利實(shí)現(xiàn)個(gè)人數(shù)據(jù)自主上報(bào)、在線咨詢、復(fù)診預(yù)約，根據(jù)積分系統(tǒng)激勵(lì)運(yùn)動(dòng)、飲食控制等健康生活方式，收獲多方位健康指導(dǎo)與心理支持。這樣的協(xié)同方式不僅能緩解了醫(yī)護(hù)人員的工作壓力，更進(jìn)一步提升患者自我約束能力，促進(jìn)慢性病管理從“被動(dòng)治療”向“主動(dòng)預(yù)防”變化，助推區(qū)域慢病發(fā)病率不斷下降。